Повышенное артериальное давление (гипертония, гипертензия) - давление в артериях, превышающее нормальное (более 140/90 мм рт ст.), которое повышает риск возникновения таких состояний, как инсульт, ­сердечная недостаточность, инфаркт и повреждение почек.

Многие неверно считают, что слово «гипертония» означает чрезмерную напряженность, нервозность или состояние стресса. Однако «гипертония» означает состояние, при ­котором повышено артериальное давление независимо от причины. (Впрочем, в этом значении слово «гипертония» используется скорее в обиходе. В медицинской терминологии повышение артериального давления принято называть гипертензией.) Гипертония была названа «тихим убийцей», потому что она обычно протекает бессимптомно много лет, пока не повреждаются жизненно важные органы. Наиболее часто встречающейся формой артериальной гипертензии является гипертоническая болезнь, или первичная гипертензия. Существуют и вторичные гипертензии - состояния, когда повышение давления обусловлено патологией органа, его регулирующего.

В России повышенным артериальным давлением страдают более 50 миллионов человек. Приблизительно 50% этих людей получают лекарственную терапию, и примерно только у 10-15% из них лечение адекватное.

При определении артериального давления регистрируют два значения: верхнее, когда сердце сокращается (систола), нижнее - при его расслаблении между ударами (диастола). Значение артериального давления записывается так: систолическое давление, косая черта, диастолическое давление, например 120/80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба). Эта запись читается: «сто двадцать на восемьдесят».

Повышенным артериальное давление считается, если систолическое в покое составляет в среднем 140 мм рт. ст. или более, диастолическое в покое в среднем - 90 мм рт. ст. или более или имеется повышение обоих значений. При повышенном артериальном давлении обычно увеличено и систолическое, и диастолическое.

При изолированной систолической гипертензии систолическое давление - 140 мм рт. ст. или больше, но диастолическое - меньше 90 мм рт.ст., то есть диастолическое давление находится в нормальном диапазоне. Изолированная систолическая гипертензия широко распространена у людей старшего возраста. Почти у каждого человека артериальное давление с возрастом увеличивается, причем систолическое давление продолжает расти по крайней мере до 80 лет, а диастолическое давление, повышаясь до 55-60 лет, затем стабилизируется или даже начинает снижаться.

Злокачественная гипертензия - особенно тяжелая форма повышения артериального давления. Если это заболевание не лечить надлежащим образом, оно обычно ведет к смерти в течение 3-6 месяцев. Это довольно редкое состояние, встречающееся приблизительно у 1 из каждых 200 человек, имеющих повышенное артериальное давление. Злокачественная гипертензия в несколько раз чаще встречается у мужчин, чем женщин, и у людей, принадлежащих к низкому социально-экономическому слою.

Давление в артериях повышается по разным причинам. В одном случае сердце сокращается сильнее, выбрасывая большее количество крови, в другом крупные артерии теряют нормальную эластичность, становятся жесткими и не могут расширяться, когда сердце выбрасывает в них кровь. Таким образом, кровь при каждом сердечном сокращении проходит через меньший, чем в норме, просвет сосуда, и давление возрастает. Это часто наблюдается у пожилых людей, поскольку у них стенки артерий становятся утолщенными и жесткими из-за развития атеросклероза. Артериальное давление увеличивается по этой же причине при вазоконстрикции, когда мелкие артерии (артериолы) сужаются в результате стимуляции нервными импульсами или гормонами в крови. Третья причина повышения давления в артериях - увеличение количества жидкости, которая циркулирует в кровеносной системе.

Такое случается, когда поврежденные почки не в состоянии удалить достаточное количество соли и воды из организма. Объем крови в организме увеличивается, следовательно, возрастает артериальное давление. И наоборот, когда насосная функция сердца снижается, артерии расширены или жидкости в системе кровообращения недостаточно, давление падает. Эти факторы зависят от изменений функции почек и в автономной нервной системе - той части нервной системы, которая автоматически регулирует многие функции организма.

Симпатическая нервная система, являющаяся частью авто­номной нервной системы, временно увеличивает артериальное давление в ходе реакции «борьбы или бегства» (физиче­ской реакции организма на стресс). Симпатическая нервная система увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. Она также сужает большинство артериол, но в некоторых тканях, например в скелетной мускулатуре, где необходимо увеличенное кровоснабжение, наоборот, расширяет их. Кроме того, симпатическая нервная система уменьшает выведение почками соли и воды, таким образом увеличивая объем крови в организме. Симпатическая нервная система также дает сигнал к выбросу гормонов адреналина и норадреналина, которые стимулируют сердце и кровеносные сосуды.

Почки управляют артериальным давлением несколькими способами. Если артериальное давление повышается, почки увели­чивают выведение соли и воды, что снижает объем крови и нормализует артериальное давление. Наоборот, если арте­риальное давление снижается, почки уменьшают выведение соли и воды, происходит увеличение объема крови, и артериальное давление возвращается к норме. Почки могут ­повышать артериальное давление и за счет выработки ­фермента, называемого ренином. Он стимулирует выработку гормона ангиотензина, а тот вызывает выброс гормона альдостерона.

Поскольку почки играют важную роль в регуляции артериального давления, многие почечные болезни способны повлечь за собой его повышение. Например, вызвать повышение давления может сужение артерии, снабжающей одну из почек (стеноз почечной артерии). Воспаление почек и травмы одной или обеих почек также могут стать факторами повышения артериального давления.

Большую роль в регуляции артериального давления играет тканевая, то есть местная, система ренин-ангиотензин-альдостерон, основные компоненты которой вырабатываются не в почках, а в стенках сосудов и мышце сердца.

Какая бы причина ни приводила к изменению артери­ального давления, запускаются компенсаторные механизмы, которые призваны противодействовать этому и поддерживать давление на нормальных уровнях. Например, увеличение объема выбрасываемой сердцем крови, приводящее к по­вышению артериального давления, вызывает расширение кровеносных сосудов, а также усиленное выведение соли и воды через почки, что в свою очередь помогает уменьшить артериальное давление. Однако атеросклероз делает артерии жесткими и препятствует расширению сосудов, которое понижает артериальное давление и нормализует его. Ате­росклеротические изменения почек могут нарушать их ­способность выводить соль и воду, что ведет к повышению давления.

Приблизительно в 90% случаев причина повышения артериального давления неизвестна. Такое состояние называется эс­сенциальной, или первичной, гипертензией. Она, видимо, имеет несколько причин. Скорее всего, к этому состоянию приводит сочетание генетически обусловленных изменений в сердце и кровеносных сосудах.

Диагноз «вторичная гипертензия» ставят, когда причина повышения давления известна. В 5-10% случаев это болезнь почек. В 1-2% случаев причина другая, например эндо­кринное заболевание или употребление некоторых лекарств, в частности принимаемых внутрь противозачаточных средств. Иногда причиной повышенного артериального ­давления является опухоль надпочечника (феохромоцитома), в котором вырабатываются гормоны адреналин и норадреналин.

Ожирение, сидячий образ жизни, стресс и чрезмерное употребление алкоголя или соли в пище также могут сыграть роль в развитии повышенного артериального давления у людей, имеющих наследственную предрасположенность.

Стресс способен вызывать временный подъем артери­ального давления, но оно обычно возвращается к норме, как только стрессовая ситуация заканчивается. Этим объясняется «реакция на белый халат», когда напряжение при посещении врачебного кабинета вызывает повышение артери­ального давления и диагноз «гипертоническая болезнь» ­ставят человеку, у которого давление в обычных условиях нормальное. У предрасположенных людей такие кратковременные подъемы давления, вероятно, вызывают повреждение сосудов, которое со временем приводит к стабильному повышению артериального давления, даже несмотря на то, что стрессовая ситуация отсутствует. Эта теория, связывающая временное повышение давления с его стойким повышением, не была убедительно доказана.

У большинства людей повышение артериального давления не вызывает никаких симптомов; у некоторых возможны головные боли, носовые кровотечения, головокружения, приливы крови к лицу и быстрая утомляемость. Впрочем, такие явления встречаются и у людей с нормальным артериальным давлением.

Если у человека значительно повышено артериальное давление, причем­ его показатели стабильны, и он не получает надлежа­щего лечения, возникают головная боль, утомляемость, тошнота, рвота, одышка, тревожность и нечеткость зрения. Эти симптомы обусловлены повреждением головного мозга, глаз, сердца и почек. Иногда при значительном повышении артериального давления развиваются сонливость и даже кома, вызванная отеком мозга. Это состояние, называемое гипертонической энцефалопатией, требует неотложной терапии.

Артериальное давление измеряют после того, как человек спокойно посидит или полежит в течение 5 минут. Давление более 140/90 мм рт.ст. рассматривают как повышенное, но диагностика гипертонической болезни не может быть основана на однократном измерении. Иногда даже нескольких измерений недостаточно, чтобы поставить диагноз. Если у человека зарегистрировано высокое артериальное давление, то его измеряют сразу же еще раз и затем дважды в день в течение по крайней мере двух последующих дней. Это ­позволяет удостовериться, что повышенное артериальное давление сохраняется. Данные измерений используют не только для диагностики, но и для определения тяжести болезни.

После того как диагностировано повышенное артериальное давление, оценивают состояние «органов-мишеней», особенно кровеносных сосудов, сердца, мозга и почек. Сетчатка глаза (светочувствительная мембрана на задней ­поверхности глазных яблок) - единственный участок, где врач может непосредственно увидеть воздействие повы­шен­ного артериального давления на артериолы. Предпо­лагается, что изменения в ней подобны изменениям в других кровенос­ных сосудах организма, например в почках и в головном мозге. ­Чтобы исследовать сетчатку глаза, врач использует офтальмоскоп (инструмент, который позволяет рассмотреть внутренние структуры глаза). Определяя степень повреждения сетчатой оболочки (ретинопатию), врач может классифицировать тяжесть ­гипертонии.

Изменения сердца, особенно утолщение его ­стенок из-за возрастания нагрузки при повышенном дав­лении, могут быть обнаружены при электрокардиографии и рентгенологическом исследовании грудной клетки. В ранних стадиях такие изменения лучше всего ­выявляются с помощью эхокардиографии (исследования, при котором изображение сердца получают с помощью ­ультразвуковых волн).

Ранние признаки повреждения почек обнаруживают прежде всего при исследовании мочи. На такое повреждение может указывать, например, присутствие клеток крови и альбумина (тип белка) в моче.

Обследуя пациента, врач ищет причину повышенного артериального давления, особенно у молодых людей, хотя она может быть определена меньше чем в 10% всех случаев.

Чем выше артериальное давление и чем моложе пациент, тем более обширные диагностические исследования назначаются для определения причины повышения давления. Обследование может включать рентгенологическое и радионуклидное исследование почек, рентгенографию грудной клетки, а также анализы крови и мочи на содержание некоторых гормонов.

Чтобы обнаружить заболевание почек, врач сначала расспрашивает больного, уточняя, были ли в прошлом болезни почек. Затем во время общего осмотра проверяет на болезненность область поясницы над почками. Стетоскопом выслушивает стенку живота для выявления шума (звука, вызываемого прохождением крови через сужение в артерии, снабжающей почку). Пациент должен сдать мочу на анализ, и в случае необходимости ему выполняют рентгенологическое или ультразвуковое исследование почечных сосудов и другие исследования почек.

Если причиной повышенного давления является феохромоцитома, то в моче в повышенном количестве присутствуют продукты обмена гормонов адреналина и норадреналина. Обычно повышение количества этих гормонов вызывает головную боль, беспокойство, учащение или неправильный ритм сердечных сокращений (сердцебиения), чрезмерное потоотделение, ознобы и бледность.

Некоторые редкие причины повышения артериального давления обнаруживают с помощью стандартных анализов. Например, измерение уровня калия в крови может помочь выявить гиперальдостеронизм, а измерение давления на руках и ногах - коарктацию аорты.

Без лечения повышенное артериальное давление увеличива­ет риск развития в молодом возрасте болезней сердца ­(напри­мер, сердечной недостаточности или инфаркта), ­почечной недостаточности и инсульта. Повышенное артериальное давление - наиболее важный фактор риска раз­вития инсульта, а также один из трех главных факторов риска возникновения­ инфаркта миокарда, на которые человек может повлиять (два другие - курение и высокий уровень холестерина в крови). Лечение повышенного артериального давления значительно­ уменьшает опасность развития ин­сульта и сердечной недоста­точности, а также (не очень существенно) инфаркта. При злокачественной гипертензии без лечения в течение года остаются в живых менее 5% больных.

Эссенциальная гипертензия (первичная артериальная гипертензия) не может быть полностью излечена, но ее можно контролировать, чтобы предупредить осложнения. Поскольку само по себе повышенное артериальное давление обычно не вызывает никаких симптомов, врачи стремятся не прибегать к лечению, которое ухудшало бы самочувствие или ­нарушало привычный образ жизни. Прежде чем будут назначены любые лекарства, пробуют нелекарственные методы (диета, отказ от вредных привычек).

Людям с лишним весом при повышенном артериальном давлении советуют снизить вес до идеального. Изменения в рационе, рекомендуемые страдающим сахарным диабетом и ожирением, а также пациентам, у которых повышен уровень холестерина в крови, важны также для нормальной функции сердечно-сосудистой системы. Сокращение употребления натрия до 2-3 г (или 6 г соли в день), адекватное потребление кальция, магния и калия и уменьшение ежедневного потребления спиртного до 0,5 л пива, 200-250 г вина или 50 г водки могут сделать лекарственную терапию ненужной. Полезна умеренная физическая нагрузка. Пациентам с эссенциальной гипертензией не следует ограничивать физическую активность, если артериальное давление контролируется. Курильщики должны прекратить курить.

Часто врачи рекомендуют, чтобы люди, страдающие гипертонической болезнью, регулярно измеряли давление дома. Пациенты, которые самостоятельно контролируют артериальное давление, более точно следуют врачебным рекомендациям по лечению.

Лекарственная терапия

Фактически любой человек с повышенным артериальным давлением может его контролировать при том широком ­разнообразии лекарств, которые сегодня доступны. Однако лечение должно быть подобрано индивидуально. Оно наиболее эффективно, когда пациент и врач находятся в ­постоянном контакте и вместе работают над программой ­лечения.

Целью лечения повышенного давления является не только снижение его до нормальных показателей, но также защита «органов-мишеней». Лекарственные средства подбирают таким образом, чтобы они не оказывали неблагоприятного воздействия на особенности обмена веществ у пациента.

При выборе лекарства врач учитывает такие факторы, как возраст больного, пол, степень повышения артериального давления; наличие других заболеваний, например сахарного диабета или высокого уровня холестерина в крови; потенциальные побочные эффекты лекарственных препаратов; стоимость лекарств и анализов, необходимых для контроля безопасности использования препаратов.

Большинство пациентов переносит предписанное лечение без осложнений. Но любое гипотензивное (снижающее давление) средство может вызвать побочные эффекты. Поэтому, если они развиваются, следует сообщить об этом врачу, который может скорректировать дозу или назначить другой препарат.

Мочегонные средства часто являются первым лекарством, назначаемым для лечения повышенного артериального давления. Мочегонные средства помогают почкам выводить соль и воду, уменьшая объем жидкости в организме и таким образом понижая артериальное давление; расширяют кровеносные сосуды. Поскольку мочегонные средства вызывают потерю калия с мочой, нужно принимать препараты калия или калийсберегающие мочегонные. Мочегонные средства особенно эффективно помогают пожилым людям, страдающим ожирением, и при сердечной или хронической почечной недостаточности.

Адреноблокаторы - группа лекарств, которая включает альфа-адреноблокаторы, бета-адреноблокаторы и альфа-бета-блокатор лабеталол. Они блокируют действие симпатической нервной системы - части нервной системы, которая быстро отвечает на стресс, поднимая артериальное давление. Наиболее часто используемые адреноблокаторы - бета-адреноблокаторы - особенно эффективно помогают молодым пациентам и людям, перенесшим инфаркт или имеющим тахикардию, стенокардию (боль в грудной клетке) или головные боли по типу мигрени.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента понижают артериальное давление, расширяя артерии. Они особенно показаны пациентам с сердечной недостаточностью, хроническими почечными заболеваниями или диабетическим поражением почек, а также мужчинам, у которых развивается импотенция как побочный эффект приема другого лекарства.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II понижают артериальное давление. Механизм их действия подобен тому, по которому «работают» ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II вызывают меньшее количество побочных эффектов.

Антагонисты кальциевых каналов способствуют расширению кровеносных сосудов по совершенно иному механизму. Они рекомендуются пожилым людям; при стенокардии (боли в грудной клетке), некоторых типах нарушений ритма с ускорением сердечных сокращений и головных болях по типу мигрени.

Агонисты имидазолиновых рецепторов понижают артериальное давление, оказывая прямое воздействие на регуляторные структуры в головном мозге. Они дают хороший эффект у всех категорий больных.

Гипертензивные неотложные состояния, или гипертонические кризы, требуют быстрого понижения артериального давления. Некоторые лекарства способны сделать это быстро; большинство из них назначают внутривенно. К этим препаратам относятся диазоксид, нитропруссид натрия, нитроглицерин и лабеталол. Нифедипин - антагонист кальция, отличается очень быстрым дейст­вием и его можно принимать внутрь, однако он способен понизить давление, так что за пациентом следует тщательно наблюдать.

Лечение вторичной гипертензии

Лечение вторичной гипертензии зависит от основной причины повышенного артериального давления. Лечение болезни почек иногда нормализует артериальное давление или по крайней мере понижает его, так что лекарственная терапия становится более эффективной. Артерия, ведущая к почке, может быть расширена в месте сужения введением и раздуванием баллонного катетера. Существует метод проведения операции, которая позволяет обойти суженную часть артерии, снабжающей почку. Часто такая операция приводит к нормализации артериального давления. Опухоли, которые вызывают повышенное артериальное давление, например феохромоцитома, обычно удаляют хирургически.