Туберкулез - потенциально смертельное инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Передается воздушно-капельным путем.

Названием «туберкулез» обозначают заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, но существуют сходные заболевания, которые вызываются Mycobacterium bovis или Mycobacterium africanum. Эти заболевания напоминают туберкулез, но не являются заразными и, как правило, плохо лечатся лекарствами, которые очень эффективны против туберкулеза.

Люди болеют туберкулезом с древних времен. Он широко распространился в Европе во время промышленной революции, когда города были перенаселены, что стало причиной больше 30% всех смертей. С разработкой антибиотиков - стрептомицина в 1940-х, изониазида в 1950-х, этамбутола в 1960-х и рифампицина в 1970-х годах - сражение против туберкулеза, казалось, было выиграно.

Однако в середине 1980-х годов число случаев заболевания даже в развитых странах начало повышаться снова. СПИД в сочетании с перенаселенностью и антисанитарным состоянием многих городских районов, приютов для бездомных и тюрем снова сделал туберкулез серьезной общественной проблемой. Эта проблема особенно важна, поскольку некоторые штаммы бактерий туберкулеза стали устойчивыми к антибиотикам, которыми обычно лечат заболевание. Тем не менее, заболеваемость туберкулезом в последнее время снова начинает снижаться.

В России в последние годы в отношении туберкулеза складывается очень тревожная ситуация. Так, с 1991 по 1998 год заболеваемость возросла в 2 раза и составляет более 80 на 100 тысяч населения. Ежегодно от туберкулеза умирают более 20 тысяч человек - больше, чем от всех других инфекционных болезней вместе взятых.

Как развивается инфекция

Туберкулез передается при вдыхании воздуха, загрязненного микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis). Когда в помещении кашляет человек с активной формой туберкулеза, бактерии могут оставаться в воздухе несколько часов, что способствует заражению людей. Микобактерии туберкулеза могут передаваться от матери плоду до или во время родов, при аспирации или глотании инфицированной околоплодной (амниотической) жидкости; младенец может приобретать туберкулез после рождения, вдыхая воздух, содержащий инфицированные капельки.

Иммунная система человека, инфицированного туберкулезом, обычно разрушает бактерии или изолирует их на участке инфекции. Фактически приблизительно 90-95% от всех случаев заражения туберкулезом проходят незамеченными. Однако иногда бактерии не разрушаются и много лет остаются бездействующими внутри лейкоцитов определенного типа (макрофагов). Приблизительно 80% всех случаев туберкулеза связаны с активацией ранее бездействовавших бактерий. Бактерии, живущие в рубцовой ткани, образованной вследствие первичной инфекции, обычно в верхушках одного или обоих легких, начинают размножаться. Активация бездействующих бактерий может произойти, когда ослабляется иммунная система человека, например в результате СПИДа, использования кортикостероидов, а также у очень пожилых людей. В этих случаях инфекция может быть угрозой жизни.

Обычно у человека, инфицированного туберкулезом, вероятность развития активной инфекции в течение 1-2 лет составляет 5%. Характер прогрессирования туберкулеза зависит и от расы. Однако темп прогрессирования зависит больше всего от силы иммунной системы человека. Например, у больных СПИДом оно происходит намного быстрее. У такого больного вероятность развития активного туберкулеза в течение 2 месяцев - 50%. Если бактерии устойчивы к антибиотикам, у больного СПИДом и туберкулезом вероятность смерти в течение 2 месяцев составляет 50%.

Активный туберкулез обычно начинается в легких (легочный туберкулез). Очаги туберкулеза в других органах (внелегочный туберкулез) возникают после развития легочного туберкулеза в результате распространения микобактерий туберкулеза через кровь. Как и в легком, инфекция может не вызывать заболевание, но бактерии могут остаться бездействующими в небольшом участке рубцовой ткани.

Сначала инфицированный человек может просто плохо себя чувствовать. Появившийся кашель он объясняет курением или недавним гриппом. Кашель может сопровождаться выделением небольшого количества зеленой или желтой мокроты по утрам. По мере того как заболевание прогрессирует, количество мокроты постепенно увеличивается, она окрашивается кровью, хотя большое количество крови в мокроте бывает редко.

Один из распространенных симптомов состоит в том, что человек просыпается ночью в холодном поту, настолько обильном (профузном), что вынужден сменить ночную одежду или даже простыни. Такое потоотделение является следствием небольшого повышения (37,2-37,4 °С) температуры тела, которого человек не замечает.

Одышка может быть следствием присутствия воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот) в плевральной полости. Около трети заболеваний впервые проявляются плевральным выпотом. Приблизительно 95% плевральных выпотов у молодых людей связано с недавним инфицированием туберкулезной палочкой.

Диагноз обычно трудно поставить, но опытные врачи знают, что это состояние следует лечить как туберкулез, иначе приблизительно половина случаев перейдет в настоящий туберкулез легкого или другого органа.

При первичном инфицировании туберкулезом бактерии переносятся из легкого к лимфатическим узлам, которые обслуживают легкое. Если естественные механизмы защиты организма могут справиться с инфекцией, дальнейшего развития ее не происходит, и бактерии бездействуют. Однако у детей лимфатические узлы могут увеличиваться и сдавливать бронхи, что вызывает кашель и даже иногда спадение легкого. Иногда происходит распространение бактерий по лимфатическим сосудам с увеличением шейных скоплений лимфатических узлов. Гной, содержащийся в этих лимфатических узлах, может прорываться через кожу.

Туберкулез может поражать другие органы тела; это состояние называется внелегочным туберкулезом. Почки и кости - самые распространенные очаги развития внелегочного туберкулеза. Туберкулез почек может сопровождаться незначительными симптомами, но иногда инфекция частично разрушает почки. Затем инфекция распространяется на мочевой пузырь, но, в отличие от других инфекций мочевого пузыря, заболевание протекает без ярко выраженной симптоматики.

У мужчин инфекция может поражать предстательную железу, семенные пузырьки и придаток яичка, что cопровождается появлением узла в мошонке; у женщин - яичники и маточные трубы, вызывая бесплодие. С яичников инфекция может распространяться на брюшину (оболочку, выстилающую брюшную полость). Симптомы этого состояния, называемого туберкулезным перитонитом, могут варьировать от утомляемости и неопределенной боли в животе с небольшой болезненностью при пальпации до мучительной боли, имитирующей аппендицит.

Инфекция может распространяться на суставы. При этом развивается туберкулезный артрит. Сустав воспаляется и становится болезненным. Как правило, поражаются крупные суставы (тазобедренные и коленные), но также могут быть поражены кости запястья, кисть и локоть.

Туберкулез может поражать кожу, кишечник и надпочечники. Туберкулезные палочки обнаруживали даже в стенке аорты (главной артерии организма); при такой локализации процесса возможен разрыв аорты. Распространение возбудителей туберкулеза на перикард (оболочку вокруг сердца) способствует скоплению в нем жидкости; это состояние называется туберкулезным перикардитом. Скопление экссудата (жидкости) в перикарде может нарушать способность сердца перекачивать кровь. Симптомы включают повышение температуры тела, набухание вен шеи и одышку.

Туберкулезный менингит чрезвычайно опасен. В развитых странах туберкулезный менингит наиболее распространен среди пожилых людей. В развивающихся странах он встречается у детей до 5 лет. Симптомы туберкулезного менингита - повышение температуры тела, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может перерастать в кому. Ригидность затылочных мышц часто настолько выражена, что больной не может подбородком коснуться груди. Чем позднее начато лечение, тем более вероятно непоправимое поражение мозга. Иногда, хотя больному туберкулезным менингитом становится лучше, опухолеподобное образование, называемое туберкулемой, остается в головном мозге. Туберкулема может вызывать слабость мышц (как после инсульта). В ряде случаев требуется ее хирургическое удаление.

У детей бактерии могут инфицировать позвоночник и концы длинных костей рук и ног. Боль возникает, если инфицированы позвонки. Поскольку рентгенологические исследования позвоночника не всегда выявляют патологические изменения, могут потребоваться другие диагностические методы, например компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Если это состояние не лечить, один или два позвонка могут разрушиться, что ведет к параличу ног.

В развивающихся странах бактерии туберкулеза могут передаваться через загрязненное молоко и попадать в лимфатические узлы шеи или тонкой кишки. Поскольку слизистая оболочка пищеварительного тракта устойчива к бактериям, заболевание развивается только в случае массивного и длительного обсеменения тонкой кишки микобактериями туберкулеза в течение долгого времени или в случае ослабления иммунной системы. Туберкулез кишечника не обязательно cопровождается симптомами, но иногда приводит к патологическому росту ткани в инфицированной области, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль.

Часто первым сигналом наличия туберкулеза являются патологические изменения, которые видны при рентгенологическом исследовании. Рентгенограммы делают как часть диагностического обследования по поводу имеющихся у пациента неопределенных симптомов. На рентгеновском снимке обнаруживают неправильной формы просветление на нормальном темном фоне, хотя другие патологические состояния и злокачественные опухоли могут сопровождаться теми же самыми рентгеновскими признаками. При рентгенологическом исследовании иногда выявляется плевральный выпот или увеличение сердца (вследствие перикардита).

Диагноз ставят по результатам туберкулиновой кожной пробы и исследования мокроты на наличие микобактерий туберкулеза. Хотя туберкулиновые кожные пробы (реакции Пирке и Манту) - одно из наиболее важных исследований для диагностирования туберкулеза, они указывают только на инфицирование человека микобактериями туберкулеза. Пробы не позволяют определить активность процесса и свидетельствуют только о том, что в организме присутствуют живые бактерии туберкулеза.

Туберкулиновая кожная проба заключается во введении небольшого количества белка, полученного из бактерий туберкулеза, под кожу, обычно на предплечье.

Для контроля иногда в другой участок кожи вводится другое вещество, причем такое, на которое реагирует большинство людей, - например дрожжи или грибы. Обычно двумя днями позже участок инъекции осматривают: припухлость и краснота указывают на положительный результат. Если у человека нет реакции на контрольное вещество, возможно, что его иммунная система не функционирует должным образом. В этом случае отрицательный результат туберкулиновой пробы может быть ложным. У людей с тяжелым туберкулезом и ослабленной иммунной системой также бывают ложноотрицательные результаты анализа.

Чтобы удостовериться в диагнозе, врач должен получить для лабораторного исследования мокроту, инфицированную жидкость или ткань. Пробу жидкости из грудной и брюшной полости, сустава или оболочки сердца берут иглой. Чтобы получить небольшую часть инфицированной ткани, может потребоваться хирургическая процедура, называемая биопсией. Иногда оказывается достаточно анализа мокроты, в других случаях врач должен использовать инструмент, называемый бронхоскопом, для осмотра бронхов и получения образцов ткани легкого или слизи.

Для выявления признаков туберкулезного менингита (воспаления мозговых оболочек, покрывающих головной и спинной мозг) необходима люмбальная пункция, позволяющая получить пробу спинномозговой (цереброспинальной) жидкости, которую отправляют в лабораторию, оборудованную для проведения анализа, называемого полимеразной цепной реакцией (ПЦР). И хотя результаты такого анализа могут быть получены быстро, врач обычно начинает терапию антибиотиками уже при подозрении на туберкулезный менингит, чтобы свести к минимуму поражение мозга и предотвратить смерть.

Исследование почек значительно более сложно, чем исследование легких. Моча больного может использоваться для проведения ПЦР, но чтобы определить степень и характер повреждения, проводят другие исследования, например рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества. Это исследование позволяет получить контуры почек на рентгеновской пленке и выявляет любые патологические образования или полости, которые могут быть следствием туберкулезного процесса. Иногда врач берет ткань из новообразования почки с помощью иглы. Пробу исследуют под микроскопом, что позволяет отличить злокачественную опухоль от туберкулеза.

Чтобы подтвердить диагноз туберкулеза женских половых органов, врач исследует тазовые органы с помощью лапароскопа. Иногда заболевание может быть подтверждено при микроскопическом исследовании материала, полученного во время выскабливания матки.

В некоторых случаях для исследования требуется ткань печени, лимфатического узла или костного мозга. Такие пробы обычно берут иглой, но иногда необходима небольшая операция.

Антибиотиками можно излечить больных даже в поздних стадиях туберкулеза. Имеется пять антибиотиков, которые обычно используются при лечении туберкулеза. Каждый из них способен уничтожить 999 999 из миллиона бактерий. Поскольку при активном легочном туберкулезе в организме часто содержится миллиард или больше бактерий, изолированное применение любого из этих препаратов привело бы к выживанию тысячи микроорганизмов, абсолютно устойчивых к нему. Поэтому всегда назначают, по крайней мере, два препарата с различным механизмом действия, которые вместе способны уничтожить практически все бактерии. Лечение должно продолжаться еще долго после того, как самочувствие пациента улучшается, поскольку требуется много времени, чтобы уничтожить все медленно растущие бактерии и уменьшить вероятность рецидива заболевания практически до нуля.

Как правило, используются следующие антибиотики: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол. Первые три лекарства могут содержаться в одной капсуле. Это уменьшает число таблеток, которые человек должен принимать каждый день, а также дает гарантию того, что человек принимает необходимые лекарства.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид могут вызывать тошноту и рвоту в результате влияния на печень. Если это происходит, прием лекарств должен быть остановлен, пока не будут сделаны исследования функции печени. Если результаты анализа показывают реакцию на один из этих препаратов, обычно для завершения лечения может быть найдена удовлетворительная замена.

Принимать этамбутол начинают в относительно большой дозе, чтобы быстро уменьшить число бактерий. Через 2 месяца дозу снижают во избежание вредных побочных влияний на глаза. Стрептомицин был первым эффективным препаратом, разработанным против туберкулеза, но его нужно вводить путем инъекций. Хотя стрептомицин все еще очень эффективен для лечения поздних стадий заболевания, он может влиять на координацию движений и слух, особенно если дается в больших дозах или более 3 месяцев.

Если пациент строго соблюдает план лекарственной терапии, то операции по удалению части легкого сегодня почти никогда не требуется. Однако иногда необходимы другие операции - для удаления гноя или исправления деформации позвоночника, вызванной туберкулезом.

Существует несколько способов профилактики туберкулеза. Например, в местах, где людям, страдающим множеством различных заболеваний, приходится находиться вместе в течение нескольких часов (больница или отделение неотложной хирургии), используют бактерицидный ультрафиолетовый свет, который уничтожает бактерии в воздухе.

Препарат изониазид очень эффективен, когда дается профилактически людям, имеющим самый высокий риск развития туберкулеза. К ним относятся те, кто находится в близком контакте с больным, например работники здравоохранения, у которых ранее отрицательный результат туберкулиновой кожной пробы стал положительным, а рентгенологическое исследование грудной клетки не выявляет никаких признаков заболевания. Это указывает на недавнее инфицирование, но заболевание еще не развилось, и инфекцию можно вылечить, ежедневно принимая изониазид в течение 6-9 месяцев. Изучение проблемы показало, что если лечение не назначают, то туберкулез развивается у недавно инфицированных людей, независимо от возраста, приблизительно в 10% случаев.

Профилактическую терапию целесообразно проводить людям младше 25 лет с положительной туберкулиновой кожной пробой, поскольку высока вероятность того, что человек инфицирован недавно и имеется возможность не допустить перехода процесса в активную форму. Оправданность профилактики у взрослых старше 25 лет сомнительна, поскольку риск токсичности антибиотиков может быть больше, чем риск развития туберкулеза, кроме случаев, когда положительная реакция является вероятным результатом недавнего инфицирования.

У человека с положительной туберкулиновой кожной пробой, инфицированного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, вирус, который вызывает СПИД), риск развития активного туберкулеза очень высок; для предотвращения этого назначают изониазид. Людям с ВИЧ-инфекцией при отрицательной туберкулиновой кожной пробе, но имеющим значительный риск контакта с больными активным туберкулезом, также целесообразно принимать изониазид.

Такая профилактика эффективно ликвидирует микобактерии туберкулеза раньше, чем они распространяются в организме.

Людей с легочным туберкулезом, получающих лечение, не обязательно изолировать на срок больше нескольких дней, поскольку лекарства начинают действовать быстро, и больной становится почти не заразным. Однако больные, которые кашляют и не могут получать медикаментозную терапию, должны быть изолированы на более длительное время, во избежание распространения заболевания. Больной обычно перестает быть заразным через 10-14 дней лекарственной терапии. Однако если человек работает с людьми, имеющими высокий риск заражения, например с больными СПИДом или маленькими детьми, врач может назначить повторный анализ мокроты, чтобы определить момент, когда исчезает опасность передачи инфекции.

В некоторых странах для профилактики туберкулеза широко используют противотуберкулезную вакцину БЦЖ.