Сахарный диабет - заболевание, при котором повышен уровень глюкозы (сахара) в крови по причине недостаточной секреции или нарушенного действия инсулина.

Врачи предпочитают использовать полное название этой бо­лезни - «сахарный диабет», чтобы отличать ее от несахарного диабета, относительно редкого заболевания.

Содержание сахара (глюкозы) в крови постоянно меняется: повышается сразу после приема пищи и возвращается к норме в пределах 2 часов. Содержание сахара в крови утром натощак в норме составляет 3,9-6,1 миллимоля в литре (ммоль/л). Спустя 2 часа после приема пищи либо употребления жидкостей, содержащих сахар или другие угле­воды, уровень сахара в крови у здорового человека должен быть ниже 6,7-7,8 ммоль/л. У большинства людей содержание сахара понемногу, но неуклонно начинает увели­чиваться после 50 лет, особенно у тех, кто ведет сидячий образ жизни.

Инсулин - гормон поджелудочной железы - является ос­новным веществом, ответственным за поддержание нормального содержания сахара в крови. Инсулин обеспечивает­ поступление глюкозы в клетки, где она включается в энергетический обмен или запасается до тех пор, пока в ней не воз­ни­к­нет необходимость. Повышение уровня сахара в крови после еды или сладкого питья стимулирует поджелудочную железу,­ и она начинает вырабатывать инсулин, чтобы предот­вра­тить дальнейшее повышение уровня сахара и постепенно снизить его. Содержание сахара в крови снижается также во время физической нагрузки, поскольку мышцы испытывают­ по­вышенную потребность в глюкозе для образования энергии.

Диабет развивается или вследствие недостаточной секреции инсулина, необходимого для поддержания нормального уровня сахара в крови, или по причине того, что нарушается чувствительность периферических клеток к инсулину. У людей с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимый диабет) вырабатывается мало инсулина или он не вырабатывается вообще. Приблизительно 6% населения имеет ту или иную форму диабета, и только 10% процентов всех случаев составляет диабет 1-го типа. Чаще всего он развивается у людей до 30 лет.

Ученые полагают, что в возникновении этой формы диабета большую роль играют факторы окружающей среды. Возможно, в результате вирусной инфекции или погрешностей питания в детстве и ранней молодости иммунная система повреждается и начинает уничтожать клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Вероятно, для развития болезни имеет значение и генетическая предрасположенность. Так или иначе, но при диабете 1-го типа разрушается более 90% инсулинпродуцирующих клеток (бета-клеток) поджелудочной железы, что приводит к выраженному дефициту инсулина, и для поддержания жизни больной диабетом 1-го типа должен регулярно вводить себе инсулин.

При сахарном диабете 2-го типа (инсулиннезависимый диабет) поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, иногда даже в избытке. Однако организм слабо реагирует на влияние гормона, что приводит к относительному дефициту инсулина. Диабет 2-го типа иногда возникает у детей и подростков, но обычно начинается после 30 лет и еще более распространен в старших возрастных группах. Так, диабетом 2-го типа больны приблизительно 15% людей старше 70 лет. Фактором риска для развития диабета 2-го типа является ожирение - от 80 до 90% людей с этой болезнью страдают избыточным весом. Повышенный риск имеется у некоторых расовых и культурных групп: у чернокожих и латиноамериканцев риск развития диабета 2-го типа в 2-3 раза выше. Кроме того, диабет 2-го типа нередко развивается у кровных родственников.

Другие, менее распространенные причины сахарного диабета - повышенное содержание кортикостероидов, беременность (диабет беременных), лекарственные препараты и яды, которые нарушают выработку инсулина или препятствуют его действию.

Первые симптомы сахарного диабета являются следствием высокого содержания сахара в крови. Когда оно превышает 8,9-10 ммоль/л, глюкоза попадает в мочу. Если уровень сахара продолжает повышаться, почки начинают дополнительно выводить воду, что проявляется в усиленном образовании мочи, поэтому больной диабетом мочится большими порциями и часто (полиурия). Чрезмерное мочеотделение неизбежно вызывает и чрезмерную жажду (полидипсия). Поскольку с мочой теряется много калорий в виде глюкозы, человек худеет и испытывает повышенное чувство голода (полифагия). Другие симптомы сахарного диабета - снижение остроты зрения, сонливость, тошнота и утомляемость. Кроме того, люди, у которых диабет не компенсирован, более восприимчивы к инфекциям. Из-за выраженного дефицита инсулина больные диабетом 1-го типа почти всегда худеют до начала лечения. Больные диабетом 2-го типа обычно не теряют в весе.

При диабете 1-го типа симптомы начинаются резко и могут быстро прогрессировать с развитием состояния, называемого диабетическим кетоацидозом. Несмотря на высокое содержание сахара в крови, клетки не могут использовать его без инсулина и переключаются на другие источники энергии. Начинают разрушаться жировые клетки, что приводит к образованию кетонов, токсичных химических соединений, которые «закисляют» кровь (кетоацидоз). Начальные симптомы диабетического кетоацидоза включают чрезмерную жажду и чрезмерное мочеотделение, потерю в весе, тошноту, рвоту, утомляемость и - особенно у детей - боль в животе. Дыхание становится глубоким и частым, поскольку организм пытается нейтрализовать избыточную кислотность крови; появляется запах ацетона изо рта. Без лечения диабетический кетоацидоз прогрессирует с развитием комы, иногда в течение нескольких часов.

При диабете 1-го типа кетоацидоз может развиваться даже после начала лечения инсулином, если больной пропускает очередную инъекцию или подвергается стрессу - в част­ности, при тяжелой инфекции, травме или серьезной болезни.

Больные диабетом 2-го типа могут не иметь никаких симптомов в течение многих лет и даже десятилетий. Симптомы развиваются по мере того как усугубляется дефицит инсулина. Объем выделяемой мочи поначалу лишь не намного превышает нормальный, жажда мало выражена, но постепенно эти явления прогрессируют. Кетоацидоз развивается редко. Если уровень сахара в крови становится очень высоким (часто превышая 55 ммоль/л) - обычно при дополнительных нагрузках на организм, например инфекции, или под воздействием лекарств, у человека может развиться тяжелое обезвоживание, что ведет к спутанности сознания, сонливости, судорогам и состоянию, называемому некетогенной гипер­гликемической гиперосмолярной комой.

Повышенное содержание сахара в крови со временем приводит к повреждению кровеносных сосудов, нервов и других структур. Сложные химические соединения, содер­жащие сахар, откладываются в стенках мелких кровеносных сосудов, в результате чего стенки сосудов утолщаются и повреждаются. Из-за сужения просвета сосудов ухудшается кровоток, особенно кровоснабжение кожи и нервов. ­Отсутствие компенсации сахарного диабета вызывает также повышение содержания в крови жировых веществ, что приводит к ускоренному развитию атеросклероза (образованию бляшек в кровеносных сосудах). Больные сахарным диабетом - в равной степени и мужчины, и женщины - заболевают атеросклерозом в 2-6 раз чаще, чем те, кто не страдает диабетом. Нарушение кровообращения как в крупных, так и в мелких кровеносных сосудах приводит к осложнениям со стороны сердца, мозга, нижних конечностей, глаз, почек, нервов и кожи и замедляет заживление ран.

По всем этим причинам больные сахарным диабетом подвержены опасности многих отдаленных осложнений. У них чаще случаются инфаркты и инсульты; вследствие повреждения кровеносных сосудов глаз может наступить потеря зрения (диабетическая ретинопатия); из-за нарушения функции почек развивается почечная недостаточность, так что иногда требуется диализ (очищение крови с помощью особых аппаратов). Повреждение нервов может проявляться различным образом. Если нарушается функция отдельного нерва (мононевропатия), то внезапно появляется слабость руки или ноги. Если повреждаются нервы кистей рук, ног или стоп (диабетическая полиневропатия), могут возникать расстройства чувствительности, покалывание, жжение или боль и слабость в руках и ногах. В результате повреждения нервов кожи повышается вероятность травм, поскольку снижается температурная или болевая чувствительность. Плохое кровоснабжение кожи может быть также причиной образования язв; все раны заживают медленно. Язвы стоп иногда бывают очень глубокими, инфицируются и практически не заживают, что приводит порой к необходимости ампутации конечностей.

Недавние исследования показали, что осложнения диабета можно предотвратить или отсрочить поддержанием нормального содержания сахара в крови. Течение болезни зависит также от других, пока не известных факторов, в том числе генетических.

Диагноз сахарного диабета ставится на основании повышенного уровня сахара в крови. Этот анализ довольно часто делают здоровым людям, например при ежегодных диспансерных обследованиях или перед участием в спортивных состязаниях. Врач может назначить анализ крови на содержание сахара при наличии у больного таких симптомов, как повышенные жажда и мочеотделение или постоянное чувство голода, а также в тех случаях, когда у человека имеются факторы риска: наличие диабета у кого-то из родственников, ожирение, частые инфекции или любое из осложнений, сопутствующих диабету.

Анализ крови для измерения уровня сахара обычно берут после 8-часового голодания, то есть утром натощак, но иногда и после еды. Некоторое повышение содержания сахара в крови после еды нормально, но даже в это время оно не должно быть очень высоким. У людей старше 65 лет брать кровь для анализа лучше натощак, поскольку для пожилых людей характерно более значительное увеличение содержания сахара в крови после еды.

В некоторых ситуациях может быть назначен другой анализ крови - проба на толерантность к глюкозе - например, чтобы исключить диабет беременных у беременной женщины. Для проведения этого анализа человек сначала сдает кровь натощак (определяют уровень сахара в крови натощак), а затем выпивает специальный раствор, содержащий стандартное количество глюкозы. После этого ежечасно в течение последующих 2-3 часов кровь для анализа берут повторно.

Основная цель при лечении диабета состоит в том, чтобы, насколько это возможно, поддерживать нормальное содержание сахара в крови. Сделать это довольно трудно, но чем ближе содержание сахара в крови к норме, тем менее вероятны острые и отдаленные осложнения. Главная опасность при такой коррекции - передозировка сахароснижающих средств, в результате чего содержание сахара в крови может стать слишком низким (гипогликемия).

Лечение сахарного диабета будет гораздо более успешным, если человек постоянно следит за своим весом, регулярно делает физические упражнения и соблюдает диету. Многие больные диабетом 2-го типа, страдающие ожирением, могли бы обойтись без медикаментозной терапии, если бы им удалось похудеть и если бы они регулярно выполняли физические упражнения. Однако и избавление от лишнего веса, и физическая активность представляют известную трудность для большинства больных. Поэтому обычно необходима заместительная терапия инсулином или прием внутрь сахаро­снижающих медикаментозных препаратов. Физические упражнения напрямую воздействуют на содержание сахара в крови; за счет них часто можно уменьшить необходимую дозу инсулина.

В лечении сахарного диабета огромную роль играет диета. В целом больные диабетом должны по возможности ограничить прием сладкой пищи и питаться регулярно. Однако людям, которые вводят себе утром или вечером инсулин средней продолжительности действия, полезно немного перекусить перед сном, чтобы предотвратить гипогликемию. Так как у больных диабетом имеется тенденция к повышению содержания холестерина, диетологи рекомендуют ограничить количество насыщенного жира в рационе. И все-таки самый надежный способ уменьшить содержание холестерина - контролировать уровень сахара в крови и вес тела.

Больным сахарным диабетом необходимо получать грамотную информацию, касающуюся их болезни, и в частности о том, что они сами могут сделать, чтобы облегчить управление ею. Обучением пациентов занимаются квалифицированные медсестры. Все больные диабетом должны осознавать значение правильного питания и физических упражнений для понижения содержания сахара в крови; знать, как избежать осложнений, как следует осматривать кожу, чтобы вовремя заметить образование язвы. Они должны также специально заботиться о том, чтобы избежать инфицирования ран стоп - иногда для этого может потребоваться помощь врача-подиатра (специалиста по уходу за ногами). Чтобы оценить возможные изменения кровеносных сосудов глаз и предупредить слепоту (диабетическую ретинопатию), необходимы ежегодные обследования у окулиста.

На случай травмы или резкого повышения либо снижения содержания сахара в крови больные сахарным диабетом должны всегда иметь при себе специальную карту или носить браслет (брелок, кулон и т. п.) с информацией о наличии у них данной болезни. Такая информация позволит врачам оказать немедленную помощь.

Заместительная терапия инсулином

При диабете 1-го типа поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин, поэтому дефицит инсулина необходимо восполнять. Введение инсулина возможно только путем инъекции; через рот его принимать нельзя, так как он разрушается в желудке. В последние годы исследуются возможности новых форм инсулина, например ингалируемого аэрозоля, но пока эти формы не введены в лечебную практику, поскольку из-за неопределенной скорости их всасывания трудно установить необходимую дозу таких препаратов.

Инсулин вводится подкожно, обычно в руку, бедро или брюшную стенку; применяются небольшие шприцы с очень тонкими иглами, что делает инъекции почти безболезненными.

Удобное приспособление для введения инсулина, особенно если человек получает несколько инъекций в день вне дома, - инсулиновый дозатор, который содержит патрон с инсулином и закрывается наподобие большой ручки. Еще одно устройство - инсулиновый насос - вводит инсулин непрерывно из резервуара через небольшую иглу, введенную в кожу. Насос можно запрограммировать так, что инсулин будет вводиться более или менее в соответствии с нормальным режимом выработки его в организме. Некоторые люди, пользуясь таким насосом, достигают лучшей компенсации диабета, в то время как другие находят ношение насоса неудобным. У отдельных больных образуются язвочки в месте введения иглы. К сожалению, инсулиновый насос - очень дорогостоящий аппарат.

Инсулин выпускается в трех основных формах, различающихся быстротой и продолжительностью действия. Препараты инсулина короткого действия, например простой инсулин (актрапид, хумулин регуляр), начинают снижать содержание сахара в крови обычно через 20 минут после введения и достигают максимальной активности через 2-4 часа, но действие их продолжается недолго - от 6 до 8 часов. Они удобны для больных, получающих несколько инъекций в течение суток; эти препараты вводятся за 15-20 минут перед приемом пищи. Препараты инсулина средней продолжительности действия, например суспензия цинк-инсулина или инсулин изофан, начинают работать через 1-3 часа после введения, максимальная их активность проявляется через 6-10 часов, а продолжи­тельность действия составляет 18-26 часов. Эти препараты вводятся утром, чтобы обеспечить эффект в течение первой половины дня, или, наоборот, вечером, чтобы поддерживать допустимое содержание сахара в крови всю ночь. Препараты инсулина длительного действия, например инсулин-цинк суспензия кристаллическая, практически не работают в первые 6 часов после введения, но обеспечивают эффект в течение 28-36 часов. Препараты инсулина устойчивы при комнатной температуре в течение нескольких месяцев, что позволяет носить их с собой, хранить на рабочем месте или брать в поездку.

Выбрать оптимальные препараты инсулина порой бывает сложно. Решение принимается с учетом следующих факторов: насколько жестко человек настроен и способен контролировать сахар в крови и регулировать дозу, насколько меняется его активность в течение дня, насколько он информирован о своей болезни и насколько стабильно у него содержание сахара в крови.

Легче всего следовать такой схеме: вводить ежедневно один раз препарат инсулина средней продолжительности действия. Однако при этой схеме контроль за содержанием сахара в крови минимален. Более жесткий контроль возможен при комбинации двух препаратов инсулина в первой, утренней, дозе - короткого действия и средней продолжительности действия. Этот режим требует большего навыка, но позволяет лучше регулировать содержание сахара в крови. Вторую инъекцию можно делать перед ужином или перед сном. Самый лучший контроль обычно достигается при введении комбинации вышеназванных препаратов утром и вечером, наряду с несколькими дополнительными дозами инсулина короткого действия в течение дня.

Некоторые люди, особенно пожилые, вводят одно и то же количество инсулина каждый день; другие ежедневно меняют дозу с учетом пищевого рациона, физической активности и уровня сахара в крови. Потребность в инсулине изменяется в зависимости от калорийности пищи и интенсивности физической нагрузки. Таким образом, людям, у которых рацион питания и режим активности более или менее постоянны, не требуется существенно менять дозы инсулина. Однако со временем потребность в инсулине все равно может изменяться - при изменении веса тела, эмоциональном напряжении или болезни, особенно инфекционной. Люди, у которых рацион питания и уровень активности варьируют, нуждаются в частой коррекции доз инсулина.

У некоторых больных развивается нечувствительность (резистентность) к инсулину. Поскольку препарат инсулина не совсем идентичен естественному инсулину, в организме могут образовываться антитела, которые снижают активность инсулина. Человек с резистентностью к инсулину должен получать очень большие дозы.

Изредка инъекции инсулина могут вызывать аллергическую реакцию кожи и подлежащих тканей: на месте введения инсулина ощущаются боль, жжение, зуд, появляются припухлость и покраснение кожи. Через несколько часов эти симптомы, как правило, исчезают. Более часто инъекции приводят к отложению жира, делающему кожу бугристой, или к исчезновению жировой ткани с образованием вдавленного участка кожи. Обычно этих осложнений можно избежать, периодически меняя места инъекций и препараты инсулина. Резистентность к инсулину и аллергия на него редко возникают при использовании синтетических препаратов человеческого инсулина, которые сегодня применяются у большинства больных.

Принимаемые внутрь (пероральные) сахароснижающие средства

Пероральные сахароснижающие средства - производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид, гликлазид, глипизид и хлорпропамид) - адекватно снижают уровень сахара в крови у больных диабетом 2-го типа и неэффективны при диабете 1-го типа. Они понижают содержание сахара за счет того, что стимулируют поджелудочную железу к выделению инсулина и повышают ее активность. Другие препараты, например метформин, не влияют на секрецию инсулина, но усиливают реакцию организма на инсулин. Метформин назначают изолированно или в сочетании с каким-нибудь препаратом сульфонилмочевины. Наконец, такие лекарства, как акарбоза, оказывают действие за счет того, что замедляют всасывание глюкозы в кишечнике.

Пероральные сахароснижающие средства обычно назначаются больным диабетом 2-го типа, если диета и упражнения не позволяют нормализовать содержание сахара в крови. Многие больные принимают эти лекарства только один раз в день, утром, но некоторые люди нуждаются в двух или трех приемах. Если пероральные сахароснижающие средства не приводят к нормализации уровня сахара в крови, могут быть необходимы инъекции инсулина, изолированно или в сочетании с пероральными средствами.

Контроль за содержанием сахара в крови - необходимая составная часть лечения сахарного диабета. На присутствие глюкозы можно проверять и мочу, но это не лучший способ контроля и коррекции лечения. К счастью, в наше время содержание сахара в крови можно легко измерить в домашних условиях.

Каплю крови получают, прокалывая кончик пальца небольшим ланцетом. Ланцет содержит крошечную иглу, которой можно действовать непосредственно или поместить ее в пружинное устройство, и с его помощью легко и быстро проколоть кожу. Большинство больных находят эту процедуру почти безболезненной. Затем каплю крови помещают на полоску с реагентом, которая в случае присутствия сахара изменяет окраску либо другие свойства. Некоторые полоски содержат такой реагент, что их окраску можно сравнить со стандартной цветовой шкалой и определить уровень сахара в крови. Еще лучше и точнее такую оценку осуществляет специальный аппарат (глюкометр), при этом результат появляется на цифровом дисплее. Большинство аппаратов отслеживают время реакции и выдают результат автоматически. Подобные устройства имеют небольшие размеры (от ручки до пачки сигарет) и очень удобны.

Больные сахарным диабетом должны записывать результаты определения сахара в крови и сообщать их врачу (или медсестре), чтобы получить рекомендации по коррекции дозы инсулина или другого лекарственного средства. Некоторые больные учатся самостоятельно регулировать дозу по мере необходимости.

Для контроля за лечением врачи назначают также анализ крови на определение уровня гликозилированного гемоглобина, или гемоглобина А1С. Анализ основан на том, что при высоком содержании сахара происходят изменения гемоглобина (химического соединения, которое связывает кислород в крови). Эти изменения находятся в прямой пропорции к среднему уровню сахара крови в течение длительного времени. Таким образом, в отличие от анализа на сахар в крови, который отражает его уровень в данный момент времени, измерение гликозилированного гемоглобина показывает, как контролировался уровень сахара в течение нескольких предыдущих недель. Нормальный уровень гликозилированного гемоглобина - меньше 70 г/л. У больных сахарным ди­абетом в редких случаях удается достичь этого показателя, но жесткий контроль дает возможность получать близкие значения. Показатель гликозилированного гемоглобина более 90 г/л свидетельствует о плохом контроле сахара, а более 120 г/л - об очень плохом. Эндокринологи рекомендуют измерять содержание гликозилированного гемоглобина каждые 3-6 месяцев.

Как инсулин, так и пероральные препараты могут слишком сильно снижать содержание сахара в крови, вызывая гипо­гликемию. Гипогликемия возникает иногда и в том случае, если больной диабетом питается недостаточно, не вовремя или неадекватно физическим нагрузкам. Когда содержание сахара в крови слишком низкое, в первую очередь страдает мозг. Чтобы предотвратить поражение мозга, организм немедленно начинает перерабатывать в глюкозу гликоген печени. Этот процесс связан с высвобождением адреналина, который приводит к появлению чувства голода, беспокойству, возбуждению и тревоге. Недостаточное поступление глюкозы к мозгу вызывает также головную боль.

Гипогликемию нужно лечить немедленно, поскольку в течение нескольких минут состояние больного может стать критическим: наступают спутанное сознание, кома и, в редких случаях, необратимое повреждение мозга. При первых признаках гипогликемии следует съесть что-нибудь сладкое, поэтому больные сахарным диабетом должны всегда иметь при себе леденец, кусочек сахара или таблетку глюкозы. Другой способ - выпить стакан молока (которое содержит лактозу, молочный сахар), сладкой воды или фруктового сока либо съесть кусок пирога, фрукт и т. п. Больные диабетом 1-го типа могут иметь при себе глюкагон (гормон, повышающий содержание сахара в крови), который может быть введен в случае, если больной потеряет сознание.

Диабетический кетоацидоз - неотложное состояние, требующее быстрого и грамотного лечения; иначе может наступить кома и смерть. Больного необходимо срочно госпитализировать, обычно в отделение интенсивной терапии. Внутривенно вводится большое количество жидкостей, а также электролитов - натрий, калий, хлориды и фосфаты, чтобы восполнить их потерю при чрезмерном мочеотделении. Инсулин тоже вводят внутривенно - чтобы он начал действовать как можно быстрее и чтобы можно было часто регулировать дозу. Содержание в крови глюкозы, кетонов и электролитов измеряют каждые 1-2 часа и соответственно корректируют лечение. Кроме того, берут образцы артериальной крови и определяют ее кислотность. Иногда необходимы дополнительные меры, чтобы нормализовать кислотность крови, хотя обычно организм сам восстанавливает кислотно-щелочной баланс после нормализации содержания сахара в крови и возмещения электролитов.

Лечение некетогенной гипергликемической гиперосмолярной комы подобно лечению диабетического кетоацидоза. Больному вводят жидкость и электролиты; содержание сахара в крови восстанавливают постепенно, чтобы избежать отека мозга. Содержание сахара в крови при данном состоянии контролировать легче, чем при диабетическом кетоацидозе, а нарушение кислотно-основного равновесия в крови не так сильно выражено.

Если уровень сахара в крови не контролируется, большинство отдаленных осложнений сахарного диабета прогрессирует.  Диабетическую ретинопатию тем не менее нужно лечить независимо от основного заболевания. Операция с использованием лазера позволяет изолировать поврежденные кровеносные сосуды глаза и тем самым предотвратить необратимое повреждение сетчатки. Раннее проведение лазерной хирургии помогает предупредить или существенно замедлить потерю зрения.